O Supremo Tribunal Federal (STF) bateu o martelo: planos de saúde terão que cobrir tratamentos fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mas só quando cumprirem critérios bem definidos.

A decisão, que passa a valer para todo o Judiciário, promete trazer mais segurança para pacientes e também para as operadoras. Isso significa que não é mais suficiente apenas a prescrição do médico para ter acesso aos serviços fora da cobertura das operadoras.

Na avaliação da advogada civilista Dyna Hoffmann, CEO do escritório SVMP Advogados, o entendimento representa um avanço para dar mais clareza ao tema e reduzir litígios. “Essa decisão busca equilibrar os direitos dos beneficiários com a viabilidade econômica das operadoras; evita que operadoras tenham obrigações superiores às do SUS, sem respaldo técnico; e fortalece a segurança jurídica e reduz a judicialização excessiva”, destacou.

Com a nova regra, a autorização de procedimentos que não estejam no rol da ANS só será possível se cumpridos cinco requisitos cumulativos: prescrição por médico ou dentista habilitado; ausência de negativa expressa ou pendência de atualização do rol; inexistência de alternativa terapêutica já prevista; comprovação científica de eficácia e segurança; e registro do tratamento na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

Segundo Dyna Hoffmann, a decisão do STF deixa claro que a simples indicação médica não basta para garantir a cobertura. “Os juízes deverão consultar o NATJUS [plataforma do CNJ que disponibiliza um banco de dados com pareceres e notas técnicas] ou especialistas antes de decidir, não sendo suficiente apenas a prescrição médica para deferir o pedido”, explicou.

Outro ponto destacado pela advogada é a definição do ônus da prova. O relator do caso, ministro Luís Roberto Barroso, afirmou que cabe ao paciente comprovar o atendimento dos critérios estabelecidos. Para Dyna Hoffmann, essa medida ajuda a organizar o processo judicial. “O paciente ou beneficiário que ingressar com ação judicial deve comprovar que o tratamento atende cumulativamente aos cinco critérios técnicos definidos pelo STF”, reforçou.

Na prática, a decisão também cria um canal de diálogo mais direto entre o Judiciário e a ANS. Sempre que um pedido liminar for aceito, o juiz terá de comunicar a agência reguladora para avaliar a inclusão do tratamento no rol. De acordo com a especialista, essa regra garante mais transparência e evita distorções.

Dyna Hoffmann avalia que a fixação dos critérios pelo STF representa um marco regulatório importante para a saúde suplementar. “A decisão do Supremo traz previsibilidade e segurança para todos os envolvidos — beneficiários, operadoras, magistrados e órgãos reguladores”, concluiu.